השיטות הפסולות של קופות החולים במגזר החרדי

שלום רב,

בעקבות פניות רבות המופנות אלינו, להלן התייחסות לנושא

1)  בניגוד לתגובה, קופת חולים כללית ממשיכה לשלם למבוטחים תרומת מעבר, הן על ידי סוכנים חיצונים של הכללית, והן על ידי קבלני שירותים מרפאתיים (קבלני ניהול סניפים) שמתוגמלים עבור נפש רשומה (נקראת שיטת הקפיטציה הפסיבית) בהתייחס לשיטת הקפיטציה הפסיבית הנהוגה בכללית מודיעין עילית, המוטיבציה של הספקים להגדיל את מספר הלקוחות, וכל האמצעים כשרים- לרבות תשלום עבור מעבר. יוצא אפוא שתחת ההגדרה של התקשרות עם רופא וספק עצמאי המותרת הכללית מתקשרת עם אותו רופא ומקבלת שירות של קניית מבוטחים.

2)  בניגוד לתגובה, לפיה מימון שיעורי השחייה נפסקה, הכללית ממשיכה לממן שיעורי שחיה, השינוי היחיד שהקופה מנפיקה לכל המבוטחים החדשים אישור להידרותרפיה (טיפול במים) אולם בפועל מדובר בשיעורי שחייה. (באופן מפתיע, במודיעין עילית שיעור הגבוה ביותר של הילדים הנזקקים לטיפול במים)

3)  כפי שניתן לשמוע בהקלטה המצורפת, הסוכנים של הכללית במודיעין עילית מציעים לעבור מקופ"ח מאוחדת ל-'כללית' ולקבל סכומי כסף מהביטוח המשלים. החנויות מוכרים ללקוחות מוצרי צריכה ונעלים יקרי ערך, ומנפקים חשבוניות בהן מפורטים אביזרים אורתופדיים שלמעשה לא נרכשים כלל, באמצעות חשבוניות אלו מקבלים החזרים מקופת החולים באמצעות ביטוח כללית מושלם ("לאחר קניית הנעלים תבקשו לרשום על גבי החשבונית מדרסים"..)

4)  תופעה רווחת נוספת היא שיתופי פעולה בין מנהל קשרי הלקוחות של כללית לבין מנהיגי הקהילות. שעל מנהיג הקהילה להעביר מבוטחים מהקהילה, והקהילה מקבלת תגמול כספי עבור כל נפש שעובר לכללית, בשיטה זו הכספים מועברים למנהיגי הקהילות עבור דרישות תשלום בגין פרסום/ או חסות, שבפועל הפרסום לא בוצע (חשבוניות פיקטיביות) הדבר מקבל משנה תוקף, שהנהלת הכללית מודעת לאי קיום הפעילות והפרסום, ומודעת שהקהילה מקבלת תשלום פר נפש שעובר לקופה, זאת חרף האיסור לשלם בעד מעבר קופה, גם שהמגייס לא עובד קופה.

יש כאן מערכת תרמית, הכללית מרמה את משרד הבריאות. ופיקוח לשמו על קופות החולים לא קיים. מה עוד, שאין אפשרות ואין כלים לאגף לפיקוח לבצע ביקורת כאשר הכללית במודע מסווה ומעלימה.

ההקלטה פורסמה ביוטיוב, ולא עוברת במייל, להאזנה להקלטה, חפשו בגוגל: קופת חולים כללית מודיעין עילית מגייסת מבוטחים בניגוד לחוק